Mastectomie, reconstruction mammaire et amélioration des cicatrices

Le cancer du sein touche 1 femme sur 8, soit près de 12% de la population féminine. Sur ces 12% de femmes, 1 seule sur 9 d’entre elles entame un processus de reconstruction mammaire suite à une mastectomie. Bien qu’elle ne soit pas indispensable, la reconstruction mammaire participe à la reconstruction physique et surtout psychologie de la femme. Ce processus lui permet d’améliorer l’image de soi et d’accepter sa féminité en se réappropriant son corps.

 

La chirurgie mammaire non conservatrice (mastectomie)

La chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie) est une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale qui consiste à enlever le sein dans lequel se situe la tumeur dans son intégralité, y compris l'aréole et le mamelon. Elle s'oppose à la chirurgie mammaire dîtes conservatrice qui consiste à enlever la tumeur tout en conservant une grande partie du sein lorsque la taille de la tumeur n'est pas trop importante. A noter que la chirurgie mammaire conservatrice reste l’intervention la plus pratiquée en France dans le cadre du traitement d’un cancer du sein.

Il existe deux types de chirurgie mammaire non conservatrice : la mastectomie totale, appelée aussi mastectomie simple, et la mastectomie radicale modifiée.

Une chirurgie non conservatrice peut être proposée notamment dans les cas suivants :

• La tumeur est trop volumineuse par rapport à la taille du sein pour réaliser une chirurgie conservatrice et une chimiothérapie ou une hormonothérapie néoadjuvante qui pourraient en diminuer le volume ne sont pas possibles ;
• La forme de la tumeur ou l'endroit où elle se trouve rend impossible une chirurgie conservatrice : il resterait très peu de tissu mammaire ou le sein serait déformé ;
• Plusieurs tumeurs sont présentes dans le même sein.

 

La mastectomie totale

Lors d'une mastectomie totale (encore appelée mastectomie simple), le chirurgien enlève le sein, le mamelon ainsi que le revêtement des muscles du thorax (fascia pectoral). Il laisse en place les ganglions lymphatiques, les nerfs et les muscles du thorax.

La mastectomie totale est proposée lorsque le cancer du sein est découvert à un stade très précoce, in situ et que rien n'indique que les ganglions lymphatiques avoisinants soient touchés.

 

La mastectomie radicale modifiée

Lors d'une mastectomie radicale modifiée, le chirurgien enlève le sein, le mamelon et le revêtement des muscles du thorax (fascia pectoral). Les nerfs et les muscles sont aussi laissés en place. Par différence avec la mastectomie totale, ici, certains ganglions lymphatiques de l'aisselle sont retirés (ganglions axillaires) et analysés afin de savoir s'ils contiennent des cellules cancéreuses. Cette information aide à déterminer le degré d'extension du cancer du sein et à déterminer la suite du traitement.

Le chirurgien dispose de deux techniques pour enlever les ganglions axillaires : l’exérèse du ganglion sentinelle (encore appelée technique du ganglion sentinelle) ou le curage axillaire (encore appelé évidemment ganglionnaire axillaire).

La reconstruction mammaire

La perte d'un sein modifie souvent profondément l'apparence physique et l'image que l'on a de soi. Lorsqu'une chirurgie non conservatrice est envisagée, il est important d'aborder d'emblée avec le chirurgien la possibilité de reconstruire ce sein. Cette reconstruction est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.

Parfois, la reconstruction est réalisée en même temps que la chirurgie non conservatrice. On parle alors de reconstruction immédiate. Outre une amélioration de l’aspect esthétique et fonctionnel du sein, l’intérêt d’une reconstruction immédiate est avant tout psychologique : la reconstruction immédiate permet à la patiente de s’endormir avec un sein avant sa mastectomie et de se réveiller après l’opération avec un sein.

Plus souvent, la reconstruction mammaire est réalisée après la fin des traitements, au cours d'une nouvelle intervention ; on parle cette fois de reconstruction différée, ou encore de reconstruction secondaire. Lorsqu'une radiothérapie doit être réalisée en complément de la chirurgie du cancer du sein, ou si la tumeur du sein est très volumineuse, la reconstruction est nécessairement différée.

Dans d'autres cas, le choix du moment de la reconstruction qui lui semble le plus adapté est laissé à la patiente. Il est alors important de prendre le temps nécessaire pour réfléchir, discuter avec l'équipe soignante, et prendre cette décision en fonction des avantages et des inconvénients respectifs des deux solutions.

En attendant la chirurgie reconstructrice, ou si une reconstruction n’est pas souhaitée, il est possible de choisir de porter une prothèse mammaire externe prescrite par le chirurgien.

NB : Certaines femmes ne ressentent ni le besoin de reconstruire leur sein ni celui de porter de prothèse externe. Ce choix est totalement personnel.

 

Les types de remplissage mammaire

Le type de chirurgie reconstructive privilégié dépend :

• De l'étendue de la chirurgie du cancer et de la quantité de tissu retirée du sein ;
• Des traitements complémentaires, comme la radiothérapie, qui peut engendrer des changements cutanés ;
• De la quantité de tissu disponible pour la reconstruction ;
• De la santé du tissu dans la région à reconstruire ;
• De la taille et de la forme de l'autre sein ;
• De l’état de santé général de la patiente et de ses troubles de santé existants éventuels ;
• De sa constitution corporelle ;
• De ses préférences et de ses attentes.

 

La reconstruction par prothèse mammaire

La qualité d’une reconstruction mammaire par prothèse dépend :

• De l’épaisseur et de la souplesse des tissus ;
• De la façon dont le chirurgien fixe le sillon sous-mammaire (le pli sous le sein) ;
• Du choix de la prothèse.

1. Les types de prothèses

Il existe deux matériaux de comblement : le gel de silicone et le sérum physiologique.

• Prothèses de silicone

Les prothèses remplies de gel de silicone sont de loin les plus utilisées. Il y a quelques années ce type d’implant avait inquiété les autorités médicales internationales, mais de nombreuses études scientifiques ont depuis confirmé leur fiabilité et leur innocuité.

L’enveloppe des prothèses est toujours en silicone. On distingue les prothèses lisses, les prothèses micro-texturées et les prothèses macro-texturées, ces dernières étant actuellement interdites en France.

Il existe deux formes de prothèses :

• Les prothèses anatomiques pour lesquelles on peut choisir la largeur, la hauteur et la projection de l’implant.
• Les prothèses rondes pour lesquelles on peut choisir la largeur et la projection de l’implant.

 

• Prothèses de sérum physiologique

Les prothèses d’expansion (expandeurs) permettent de distendre progressivement les tissus. L’implant est mis en en place dégonflé puis, lorsque la peau et le muscle ont cicatrisé, le chirurgien injecte dans l’expandeur du sérum physiologique pour augmenter le volume progressivement.

 

2. Le lipofilling

Après une mastectomie, lorsque la paroi thoracique est recouverte de tissus trop fins, les complications (infection, exposition de la prothèse…) sont plus fréquentes et le résultat est souvent médiocre. Afin de pallier à cet inconvénient, nous avons mis au point une technique de greffe de graisse appelée lipofilling (« remplissage de graisse »), réalisée avant la reconstruction pour augmenter l’épaisseur des tissus qui recouvriront la prothèse. En améliorant significativement la qualité des résultats et en diminuant les complications, cette technique permet de proposer des reconstructions par prothèse à un plus grand nombre de patientes, et donc de diminuer le recours aux lambeaux. De plus, le lipofilling permet de corriger la forme et les défauts de la reconstruction, tout en offrant une amélioration de la silhouette. Cette technique n’est cependant pas possible avec des femmes très minces sur lesquelles il n’y a pas assez de matière à prélever !

La graisse est prélevée par lipoaspiration (du ventre, des hanches et/ou des cuisses), puis injectée sous la peau thoracique avant la mise en place de la prothèse.

 

3. L’intervention

L’incision reprend une partie de la cicatrice de mastectomie.

Le chirurgien crée une loge (espace destiné à accueillir la prothèse) en arrière du muscle pectoral et utilise un lambeau d’avancement de la peau et de la graisse qui étaient sous le sein. Il re-crée le sillon sous-mammaire (le pli sous le sein).

La prothèse est mise en place, ainsi qu’un drain qui sera retiré quelques jours après.

La paroi est fermée.

Si nécessaire, le sein controlatéral (l’autre sein) est opéré. Selon les cas, l’intervention consiste à augmenter le volume (pose d’une prothèse), à le diminuer ou à corriger la ptôse (sein tombant) par un redrapage.

 

4. Les complications possibles

L’introduction d’un corps étranger comporte un risque infectieux qui est majoré par la radiothérapie.

La cicatrice constitue une zone de fragilité. La radiothérapie majore le risque de désunion de la cicatrice.

La mise en place d’un implant induit la formation d’une capsule : une sorte de membrane ou de cicatrice autour qui l’isole des tissus environnants. La qualité de la reconstruction dépend de la souplesse de cette capsule. Plus elle est rigide (création d’une coque), plus la reconstruction sera figée. La radiothérapie pariétale augmente le risque de coque.

 

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

1. L’intervention

Elle consiste à transférer sur le thorax une palette de peau, muscle et graisse prélevée dans le dos. Le lambeau apporte suffisamment de tissus pour assurer un galbe naturel à la reconstruction. Selon l’épaisseur du lambeau et le volume du sein que l’on souhaite reconstruire, il peut être nécessaire d’ajouter une prothèse.

Ce lambeau est dit « pédiculé » car il reste connecté à ses vaisseaux sanguins (pédicule vasculaire) quand il est transféré du dos au thorax. Le pédicule est situé sous le bras : le lambeau est passé d’un côté à l’autre du thorax via l’aisselle, sans être détaché de ses vaisseaux.

 

2. Les avantages

• Les résultats esthétiques sont souvent très bons même quand les conditions locales sont mauvaises
• Cette technique est presque toujours possible

 

3. Les inconvénients

• Le prélèvement du lambeau ne provoque pas de séquelle fonctionnelle (pas de limitation des mouvements du bras), mais il laisse une cicatrice horizontale d’une quinzaine de centimètres dans le dos, située à la hauteur de la bretelle d’attache du soutien-gorge. Environ 30% des femmes se plaignent d’une sensation de gêne persistante dans le dos.
• Le sein reconstruit est parfois peu mobile lors de certains mouvements.

 

4. Les complications possibles

• Le drain du dos doit parfois être laissé en place assez longtemps, quelquefois jusqu'à 3 semaines après l’intervention.
• La nécrose du lambeau est une complication rare.
• La désunion de la cicatrice du dos est une complication rare.

NB : Il est toujours possible de reconstruire un sein, même des années après l’ablation. La reconstruction par lambeau de grand dorsal peut avoir lieu quelques mois après la mastectomie

 

La reconstruction mammaire par lambeau libre

Le sein est reconstruit en utilisant de la peau et de la graisse prélevées à distance du sein et transférées sur le site de la reconstruction. Les lambeaux libres sont prélevés avec les vaisseaux qui les vascularisent. Contrairement aux lambeaux pédiculés, comme le grand dorsal, les vaisseaux des lambeaux libres sont détachés de leur emplacement d’origine et rebranchés sur des vaisseaux situés derrière de sein ou dans le creux axillaire. Les 2 principales techniques de reconstruction mammaire par lambeau libre sont le DIEP et le PAP.

1. Le DIEP

Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) utilise l’excès de peau et de graisse situé sur le ventre entre le pubis et l’ombilic. Les vaisseaux qui vascularisent ce lambeau sont l’artère et la veine épigastrique inférieure profonde. Le lambeau est transféré au niveau du sein à reconstruire et les vaisseaux sont rebranchés au niveau du thorax. L’abdomen est refermé en utilisant la laxité cutanée à la manière d’une abdominoplastie laissant une cicatrice horizontale au niveau du bas du ventre.

Avantages

• Les résultats esthétiques sont bons.
• L’aspect visuel et tactile du sein est très naturel.
• Une seule opération est nécessaire pour obtenir un volume mammaire satisfaisant.
• Quand il existe, sur le ventre, un excès de peau et de graisse, la silhouette est améliorée par le prélèvement du lambeau.

Inconvénients

• Opération et anesthésie longues, suites opératoires relativement longues.
• L’intervention ne peut pas être réalisée chez les femmes très minces.

Complications possibles

• Il existe un risque d’échec de l’ordre de 5%.
• Risques liés à la cicatrisation.

 

2. Le PAP

Le PAP (Profunda Artery Perforator) est un lambeau libre qui utilise l’excès de peau et de graisse situé au niveau de l’arrière et l’intérieur de la cuisse. Les vaisseaux utilisés sont l’artère et la veine profonde de cuisse. Le lambeau est transféré au niveau du sein à reconstruire et les vaisseaux sont rebranchés au niveau du thorax. La cuisse est refermée directement en utilisant la laxité cutanée laissant une cicatrice horizontale sous la fesse et dans l’aine.

Avantages

• Les résultats esthétiques sont bons.
• L’aspect visuel et tactile du sein est très naturel.

Inconvénients

• Opération et anesthésie longues, suites opératoires relativement longues.
• Ce lambeau permet de reconstruire uniquement des seins de petit volume.
• Il existe une asymétrie au niveau des cuisses qui peut être améliorée par la suite.

Complications possibles

• Il existe un risque d’échec de l’ordre de 5%.
• Risques liés à la cicatrisation.

 

Cicatrisation et atténuation des cicatrices

Après une opération de mastectomie et/ou de reconstruction mammaire, il est impératif de favoriser la cicatrisation au maximum afin d’obtenir une cicatrice optimale. Une fois la plaie totalement cicatrisée, et seulement à ce moment-là, vous pourrez commencer à appliquer des pansements et/ou gels pour atténuer au maximum la cicatrice.

Cicatrisation

La gamme de pansements au miel de manuka est particulièrement adaptée pour aider une cicatrisation optimale d’une plaie chirurgicale, même durant une radiothérapie.

Le miel de manuka est produit en Nouvelle-Zélande par les abeilles qui butinent le pollen des fleurs de manuka (leptospermum scoparium). Le manuka est un arbrisseau mesurant environ trois mètres de hauteur qui pousse sur les immenses territoires sauvages de ce pays. Appartenant à la famille des Myrtaceae, son huile essentielle est réputée pour ses propriétés antibactériennes et est utilisée par les Maoris depuis des siècles à des fins médicinales pour améliorer la santé. Sa floraison ne dure que six semaines, les abeilles n’ont alors que ce laps de temps pour fabriquer ce miel rare aux propriétés exceptionnelles, particulièrement indiquées dans le traitement des plaies :

• Activité antibactérienne élevée : pour avoir une forte activité antibactérienne, un miel doit contenir un taux de methylglyoxal (MGO) supérieur à 312mg/kg. Le miel de manuka Medihoney® utilisé dans nos produits contient un taux de MGO supérieur à 355mg/kg (taux mesuré en laboratoire certifié).
• Diminution du pH dans le lit de la plaie : une réduction de pH du lit d’une plaie chronique de 0,1 permet de diminuer de 8,1% la taille de la plaie. Le miel de manuka a un pH compris entre 3,5 et 4,5, et contribue donc fortement à faire baisser le pH du lit des plaies dans lequel il est appliqué. (Gethin, Georgina 2007. WOUNDS : UK. Vol 3 No.3.)
• Détersion des plaies par son action osmotique : il évite le débridement mécanique chirurgical donc la douleur et le traumatisme du patient et entretient un milieu sain dans la plaie, propice à la cicatrisation.
• Maintien d’un milieu humide dans la plaie qui favorise la cicatrisation.
• Changement de pansement facilité par l’absence d’adhérence, de douleur et de lésion des tissus cicatriciels nouvellement reconstruits : il favorise la cicatrisation et le confort à la fois du patient et du soignant.
• Stimulation immunitaire et anti-inflammatoire : des modèles cellulaires montrent que le miel stimule la production de cytokines proinflammatoires (IL-1β, IL-6, TNF-α) par les monocytes et les macrophages, la prolifération des lymphocytes B et T et qu'il est capable de neutraliser les espèces réactives de l'oxygène (ROS) à très faible concentration (entre 0,1 et 1%). Ceci lui permet d'activer la réponse immune de l'organisme face à une infection et d'initier le processus de réparation tissulaire. (Annaëlle Le Bihan. Les pansements au miel dans la cicatrisation des plaies aiguës et chroniques. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. dumas-01756927.)

Composé à 63% de miel de manuka Medihoney® et 37% de polymère hydrogel super absorbant, adapté aux plaies sèches à exsudat léger telles les plaies chirurgicales, le pansement HCS au miel de manuka sera particulièrement recommandé dans le cas de cicatrices liées à une mastectomie et/ou reconstruction mammaire.

 

Atténuation des cicatrices

Le silicone, qu’est-ce que c’est ?

Les silicones sont des ingrédients fabriqués à partir du silicium, un élément chimique désigné par le symbole Si dans le tableau périodique.

En réalité, ils sont plutôt fabriqués à partir de la silice SiO2 (dioxyde de silicium), la silice étant tout simplement du sable et un élément présent en grande quantité sur Terre. Néanmoins, les silicones ne sont pas considérés comme d’origine naturelle car ils sont le résultat de nombreuses transformations chimiques. Ce sont donc des ingrédients synthétiques. Ils s’identifient dans la liste des composants d’un produit par leur nom qui se termine généralement par -cone, -conol, ou -siloxane.

Les silicones sont utilisés dans tous les secteurs possibles car formés à partir du squelette de polydiméthylsiloxane. Cette molécule peut être modelée à l’envi : modification du poids moléculaire, ajout des groupements fonctionnels, création de nouvelles structures qui présentent des caractéristiques radicalement différentes. Avec les silicones, les possibilités sont quasi-infinies. Ils sont généralement classés en 5 groupes en fonction de leur poids moléculaire (taille des molécules) et de leur structure, donc de leur complexité : les silicones volatils (les plus simples), les silicones fluides, les gommes, les élastomères et les résines (les plus complexes).

Les silicones sont utilisés dans tous les domaines et y compris le domaine médical. Composés inertes pour la peau, ils présentent des bénéfices thérapeutiques sur celle-ci, et notamment sur les cicatrices. Les silicones utilisés sont alors dits de ‘grade médical’ car ils sont soumis à des restrictions réglementaires concernant leur qualité (pureté plus élevée).

 

Pourquoi utiliser le silicone sur les cicatrices ?

Les traitements pour atténuer les cicatrices à base de silicone permettent de restaurer la fonction barrière de la couche cellulaire la plus superficielle de l'épiderme et de réduire la perte d’eau. En présence d’une plaie profonde, cette fonction barrière est interrompue et la perte d’eau augmente. Il faut plus d’un an avant qu’elle ne redevienne normale. En créant une barrière protectrice contre l’invasion chimique, physique et microbienne tout en contribuant à l’hydratation de la peau, un traitement siliconé permet à la cicatrice d'évoluer avec une synthèse de collagène normalisée. Il contribue également à l’amélioration de son apparence physiologique et esthétique. 

 

Le silicone appliqué sur la cicatrice :

• soulage les démangeaisons et la douleur ;
• assouplit et aplanit la cicatrice ;
• réduit la rougeur.

 

1. Les pansements siliconés

Les avantages des pansements siliconés

Les pansements compressifs comme Activ’M, réalisés à partir de matériaux élastiques comme la silicone médicale, épousent la cicatrice et permettent d’exercer une pression sur celle-ci afin de l’aplatir et l’irradier. Utilisables en préventif, mais aussi en curatif, leur action est anti-inflammatoire et anti-œdème.

Le film siliconé agit en maintenant l’hydratation de la peau. Cette hydratation diminuerait à son tour l’activité capillaire. Ainsi, on constate une production réduite de collagène dans la cicatrice et, donc moins de risque d’hypertrophie. La cicatrice est assouplie et aplanie avec le traitement.

L’application d’Activ’M permet également d’atténuer l’aspect rosé de la cicatrice et limiter les démangeaisons et la douleur associées.

Activ’M peut être utilisé sur des cicatrices récentes ou anciennes pour :

• Améliorer l’aspect esthétique des cicatrices,
• Atténuer et aplanir les cicatrices chéloïdes et hypertrophiques,
• Prévenir la formation de cicatrices chéloïdes et hypertrophiques sur des plaies récemment fermées.

Les avantages des pansements siliconés Activ’M :

• Atténuent les cicatrices
• Hydratent
• Protègent
• Film en silicone transparent, fin et invisible sur la peau
• S’adaptent à la surface de la peau sans l’étirer
• Peuvent être enlevés et réappliqués facilement
• Se détachent facilement de la peau sans l’étirer
• Sans douleur, atraumatiques

 

Comment appliquer votre pansement siliconé Activ’M ?

• Lavez et séchez soigneusement la cicatrice.
• Sortez le pansement de son emballage individuel.
• Il est possible de couper le pansement pour mieux l’ajuster à la taille de la cicatrice.
• Faites en sorte de recouvrir complètement la cicatrice ainsi que la zone autour (au moins 1/2 cm de chaque côté de la cicatrice).
• Enlevez avec précaution le film protecteur du pansement et placez le côté adhésif au départ de la cicatrice.
• Ôtez très soigneusement le reste du film protecteur tout en appliquant le pansement sur la cicatrice.
• Il est recommandé de nettoyer et de sécher la cicatrice une fois par jour avec un savon neutre.
• Idéalement, un pansement doit être porté toute la journée sans discontinuer (jour et nuit).
• Changez le pansement tous les 3 à 5 jours, quand il ne tient plus en place. Ne pas garder le même pansement plus de 7 jours. Il est recommandé de continuer le traitement durant 2 à 4 mois minimum. Si nécessaire, le traitement peut durer jusqu’à un an.

Les pansements Activ’M sont disponibles en plusieurs dimensions afin de s’adapter au mieux à la taille et à la forme de votre cicatrice.

 

2. Les gels siliconés

Quel gel siliconé choisir ?

Eurogel Plus® est un gel de silicone enrichi à la vitamine E dont l’efficacité dans la réduction des cicatrices est cliniquement prouvée. Il sert à prévenir les symptômes des cicatrices anormales, hypertrophiées. Le gel de cicatrisation hydrate et aide à la régénération des tissus endommagés de la peau tout en étant non gras et matifiant, afin d'atténuer visuellement les traces de blessures.

 

Les avantages d'Eurogel Plus® :

• permet de protéger la peau du visage en formant un film fin et transparent,
• devient une seconde peau avec un touché soyeux,
• gel facile à appliquer et sèche rapidement,
• adapté à toutes sortes de cicatrices (cicatrices d'acné, plaies dues aux coupures ou blessures, d'origine chirurgicale ou accidentelle...),
• compatible avec tout type de cosmétiques,
• recommandé pour toutes les peaux même chez les enfants.

 

Activ’m gel 3 en 1 est conçu pour traiter l’aspect esthétiques des cicatrices. En plus d’être un fond de teint unifiant à couvrance élevée, il :

1. Traite la cicatrice

Activ’M Gel 3en1 prend en charge le traitement des cicatrices inflammatoires, hypertrophiques et chéloïdes. Il améliore l’aspect esthétique et prévient la dégénération de vos cicatrices récentes et anciennes.

 

2. Corrige la peau

En plus de sa capacité médicale à traiter les cicatrices, Activ’M Gel 3en1 agit comme un fond de teint qui camoufle visiblement votre cicatrice. Il traite votre cicatrice et en même temps corrige son apparence disgracieuse.

 

3. Protège la cicatrice du soleil

Avec une protection UV 25 SPF, votre cicatrice est protégée des rayons de soleil.

Ces trois propriétés d’Activ’M gel 3en1 vous permettent de traiter, d’hydrater, de camoufler en toute discrétion et d’apporter un soin protecteur anti-UV à votre cicatrice tout au long de la journée.

 

Comment appliquer vos gels siliconés ?

• Avant toute utilisation, bien nettoyer et sécher la cicatrice.
• Déposer une petite quantité de gel siliconé sur la cicatrice et étaler en fine couche.
• S’assurer que le gel recouvre toute la cicatrice ainsi que le pourtour de manière suffisante (au moins ½ cm de part et d’autre de la cicatrice).
• Il est recommandé de nettoyer et sécher une fois par jour au savon neutre la cicatrice.
• Bien refermer le tube après emploi.

La durée de traitement minimum recommandée est de 2 à 4 mois. Elle peut être prolongée jusqu’à 1 an.

Sources : e-cancer.fr